Artrosis avanzada, cirugía protésica, rehabilitación y recambios: cómo se valora una artroplastia previa y qué puede quedar excluido en una póliza de salud.
Una prótesis de rodilla o de cadera es, para una aseguradora de salud, una señal clara: existe una patología articular avanzada previa, ya intervenida, con posibilidad de necesitar rehabilitación, revisiones y, a largo plazo, cirugía de recambio. Eso no impide contratar, pero sí hace muy probable que la compañía plantee alguna limitación relacionada con el aparato locomotor.
La pregunta práctica —¿qué cubre entonces la póliza?— tiene una respuesta matizada: depende de si la articulación operada queda excluida, de cómo esté redactada esa exclusión y de cómo trate el condicionado el material protésico, que en muchos productos se considera una prestación aparte.
| Aspecto | Qué debes tener en cuenta |
|---|---|
| Por qué se implanta una prótesis articular | La causa más frecuente de artroplastia de rodilla y de cadera es la artrosis en fase avanzada, cuando el dolor y la limitación funcional no responden ya al tratamiento conservador (ejercicio terapéutico,… |
| Cómo influye una prótesis en un seguro médico | Al declarar una artroplastia, el suscriptor identifica tres riesgos previsibles: el seguimiento traumatológico de la articulación intervenida, la posibilidad de complicaciones (aflojamiento, infección… |
| El cuestionario de salud: qué información piden | En el bloque del aparato locomotor, los cuestionarios suelen preguntar por intervenciones quirúrgicas previas, prótesis u osteosíntesis, artrosis, hernias discales, lumbalgias o cervicalgias de… |
| Qué cubre y qué no cubre la póliza | Si la articulación protésica queda excluida, lo que normalmente se deja fuera son las consultas de traumatología relativas a esa articulación, las pruebas de imagen asociadas, la rehabilitación derivada… |
La causa más frecuente de artroplastia de rodilla y de cadera es la artrosis en fase avanzada, cuando el dolor y la limitación funcional no responden ya al tratamiento conservador (ejercicio terapéutico, control del peso, analgesia, fisioterapia, infiltraciones). Otras indicaciones son la fractura de cadera en personas mayores, la necrosis avascular de la cabeza femoral, la artritis reumatoide y las secuelas postraumáticas.
La artrosis es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España. El estudio EPISER, promovido por la Sociedad Española de Reumatología, ha documentado una prevalencia elevada de artrosis sintomática de rodilla y de mano en población adulta, con un crecimiento asociado a la edad, el sexo femenino y la obesidad. La Organización Mundial de la Salud la incluye entre las principales causas mundiales de discapacidad.
La cirugía protésica es uno de los procedimientos con mejor relación entre coste y ganancia funcional de la medicina moderna. Sobre su durabilidad, el estudio de Evans y colaboradores publicado en The Lancet en 2019, basado en registros nacionales de artroplastia, estimó que alrededor del 82 % de las prótesis totales de rodilla y en torno al 58 % de las de cadera siguen funcionando 25 años después de su implantación. Son cifras muy relevantes para entender por qué una aseguradora piensa en el recambio como escenario posible.
Al declarar una artroplastia, el suscriptor identifica tres riesgos previsibles: el seguimiento traumatológico de la articulación intervenida, la posibilidad de complicaciones (aflojamiento, infección periprotésica, luxación, desgaste del polietileno) y la eventual cirugía de revisión, que es técnicamente más compleja y costosa que la primera intervención. A ello se suma, muy a menudo, la presencia de artrosis en otras localizaciones.
Por eso el aparato locomotor es, junto con la patología de columna, el bloque donde más exclusiones parciales se aplican en el seguro de salud español. Lo habitual no es la denegación, sino la aceptación con exclusión de la articulación operada y de su patología de base, y en ocasiones de la artrosis en general.
Todo ello se enmarca en la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, cuyo artículo 10 obliga al tomador a declarar las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo conforme al cuestionario que la entidad le presente. Una intervención quirúrgica mayor como una artroplastia es siempre información relevante y debe declararse.
En el bloque del aparato locomotor, los cuestionarios suelen preguntar por intervenciones quirúrgicas previas, prótesis u osteosíntesis, artrosis, hernias discales, lumbalgias o cervicalgias de repetición, tratamientos de rehabilitación, infiltraciones y bajas laborales prolongadas por causa musculoesquelética.
Al declarar una artroplastia conviene concretar: articulación, fecha, centro, motivo, resultado y situación actual. Un informe de alta y una revisión reciente del traumatólogo que confirme buena evolución radiológica y funcional son la mejor forma de que el expediente se valore con información real y no con supuestos.
Omitir una cirugía protésica es especialmente arriesgado, porque es un dato fácilmente verificable en cualquier informe posterior. Si la compañía aprecia reserva o inexactitud con dolo o culpa grave, puede quedar liberada del pago de la prestación conforme al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro.
Si la articulación protésica queda excluida, lo que normalmente se deja fuera son las consultas de traumatología relativas a esa articulación, las pruebas de imagen asociadas, la rehabilitación derivada y, por supuesto, la cirugía de recambio. Conviene leer si la exclusión se limita a la articulación concreta o se extiende a «patología degenerativa osteoarticular», una redacción mucho más amplia que puede afectar también a rodilla contralateral, cadera o columna.
Aunque no exista exclusión, hay dos aspectos que generan sorpresas. El primero es el material protésico: muchos condicionados limitan o excluyen el coste del implante, o lo cubren hasta un determinado importe, dentro del apartado de prótesis y material de osteosíntesis. El segundo es la rehabilitación, habitualmente limitada a un número máximo de sesiones por año y por proceso. Ambos aspectos figuran en el condicionado general y particular y deben revisarse antes de firmar.
También hay que tener en cuenta los periodos de carencia: la hospitalización y la cirugía suelen tener carencias de varios meses desde el alta en la póliza, con independencia de que exista o no patología previa.
Las recomendaciones de las sociedades científicas coinciden en que la artroplastia debe plantearse cuando el tratamiento conservador ha fracasado y el dolor y la limitación afectan de forma significativa a la calidad de vida. La Sociedad Española de Reumatología y la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) subrayan el papel del ejercicio terapéutico, el control del peso y la educación del paciente como primera línea en artrosis, tanto antes como después de la cirugía.
Las guías internacionales de referencia en artrosis —entre ellas las de OARSI (Osteoarthritis Research Society International) y las del NICE británico— sitúan el ejercicio supervisado y la pérdida de peso como intervenciones con mayor respaldo de evidencia, por encima de muchos tratamientos farmacológicos, y reservan la cirugía para los casos refractarios. Es un mensaje relevante también para el asegurado: un buen programa de rehabilitación mejora el resultado y reduce la probabilidad de complicaciones.
Los registros nacionales de artroplastia son la fuente más sólida para estimar la durabilidad de los implantes y las tasas de revisión. El trabajo ya citado de Evans y colaboradores en The Lancet, basado en esos registros, es el estudio más referenciado sobre supervivencia a 25 años de prótesis de cadera y rodilla. En España, la SECOT ha impulsado el desarrollo de registros de artroplastia para disponer de datos propios de calidad.
Desde el lado asegurador, UNESPA recoge en sus guías de buenas prácticas la necesidad de que las limitaciones y exclusiones se expliquen con claridad y se destaquen en el contrato. La Ley 50/1980 exige además, en su artículo 3, que las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado se destaquen de modo especial y sean específicamente aceptadas por escrito, un punto esencial cuando hablamos de exclusiones del aparato locomotor.
Es posible, aunque lo más frecuente es la aceptación con exclusión de la articulación intervenida. La decisión depende de la política de suscripción de cada entidad, del tiempo transcurrido y del resultado funcional.
Si la articulación está excluida, no. Si no hay exclusión y se han superado las carencias, la intervención puede estar cubierta, pero hay que revisar los límites del condicionado sobre material protésico.
La mayoría de las pólizas cubre rehabilitación con un número máximo de sesiones por proceso y año. Si la patología está excluida, la rehabilitación derivada también suele quedar fuera.
Depende de la redacción. Una exclusión por articulación afecta solo a la operada; una exclusión de «patología degenerativa osteoarticular» puede ser mucho más amplia. Conviene pedirlo por escrito antes de firmar.
No. Las exclusiones por preexistencia se establecen en el momento de la contratación. Una patología que aparece con la póliza en vigor es una contingencia cubierta según el condicionado.
Muchos condicionados limitan el importe del material protésico o lo excluyen. Es un apartado que hay que leer con especial atención, porque el implante representa una parte importante del coste de la intervención.
Sí, aportando informes y radiografías recientes que acrediten que el implante es estable y no hay complicaciones. La compañía valorará la petición sin estar obligada a aceptarla.
Una prótesis de rodilla o de cadera rara vez cierra la puerta a un seguro de salud, pero casi siempre deja huella en el contrato en forma de exclusión del aparato locomotor. Lo determinante es la letra pequeña: el alcance exacto de esa exclusión, el tratamiento del material protésico y el límite de sesiones de rehabilitación.
Antes de firmar, conviene declarar la cirugía con detalle, aportar informes que acrediten buena evolución, pedir por escrito la redacción de las limitaciones y comparar al menos tres entidades. Y recordar que el seguimiento del implante y la eventual cirugía de revisión están garantizados en el Sistema Nacional de Salud, lo que permite valorar con más calma qué aporta realmente la póliza privada.
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